گرچه علم پزشکی معمولا کمک به التیام درد و درمان بیماریها را در ذهن متبادر می سازد اما گستره وسیع آن تمامی ابعاد زندگی انسان را در بر میگیرد. و بهره مندی از دانش پزشکی در زیباسازی چهره موضوعی است که از دیرباز مورد مطالبه افراد از پزشکان بوده است. روشهای متفاوتی در زیباسازی چهره اعم از جراحی یا دارویی وجود دارد و مورد استفاده قرار می گیرد اما سود و زیان برخی از روش ها همچنان مورد مناقشه محققان است.بوتولینوم در سال 1895 کشف شد.
در اواسط قرن بیستم اولین اقدامات برای آماده سازی بوتولینیوم جهت مصرف درمانی آغاز شد و در سال 1973 اولین بار این دارو بر روی میمون آزمایش شد . در سال 1980 برای اولین بار بوتولینوم جهت اصلاح لوچی چشم بر روی انسان بکار گرفته شد و سپس برای درمان اسپاسم پلک نیز مورد استفاده قرار گرفت. سرانجام در سال 1989 این دارو برای اصلاح چین و چروک های پیشانی مورد بهره برداری قرار گرفت و در نهایت در سال 2002 سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA ) مجوز استفاده از بوتولینوم برای رفع چین و چروکهای پیشانی را صادر کرد.
چون پرمصرف ترین و معروفترین بوتولینوم با نام تجارتی بوتوکس (Botox ) در کشور امریکا تولید می شود، اکثرا بجای بوتولینوم اصطلاح بوتاکس رایج شده و بکار برده می شود.
تزریق بوتولینوم برای درمان چین و چروک صورت شایعترین اقدام زیبایی است که در ایالات متحده انجام می شود و یکی از شایعترین اقدامات ابتدایی برای پزشکان به شمار می رود که خواهان ارایه خدمات زیبایی در مطبهای خودهستند. درمان خط اخم و چروک کنار چشم که از جمله اندیکاسیون های مورد تایید سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA ) هستند و نیز خطهای عرضی پیشانی، در عین داشتن نتایج قابل پیش بینی ، عوارض جانبی اندکی دارد و با رضایتمندی بالای بیمار همراه است. چین و چروک ها به علت آتروفی درم و انقباض مکرر عضلات زیر پوستی صورت ایجاد می شوند. تزریق مقادیر اندک بوتولینوم در عضلات بیش فعال خاص ، باعث شل شدن موضعی عضله و در نتیجه صاف شدن پوست روی آن و کاهش چین و چروک ها می شود. تاثیرات بوتولینوم برای کامل شدن به 2 هفته زمان نیاز دارد و برای مدت 3-4 ماه باقی می ماند.
چین و چروکهای غیر ثابت که هنگام انقباض عضلات دیده می شوند در مقایسه با چین و چروکهای ثابت که در حالت استراحت مشهودهستند، پاسخهای چشمگیرتری به درمان دارند. تزریق توکسین بوتولینوم در افراد مبتلا به اسکارهای کلوییدی، اختلالات عصبی- عضلانی ( مثل میاستنی گراو) ، آلرژی به مواد تشکیل دهنده فرآورد ههای توکسین بوتولینوم و مبتلایان به اختلال بدشکل انگاری بدن کنتراندیکاسیون دارد. احتمال بروز کبودی خفیف به دنبال تزریق توکسین بوتولینوم وجود دارد.
پتوز موقت پلک و پتوز ابرو عوارض نادری هستند که به تکنیک تزریق وابسته هستند . با بالا رفتن مهارت تزریق کننده میزان بروز این عوارض کاهش می یابد.
اندیکاسیون ها ( موارد استفاده )
بوتولینوم به مدت بیش از 20 سال برای درمان انواع اختلالات از جمله بلفارواسپاسم، استرابیسم، لوچی چشم، دیستونی گردن، میگرن، هیپرهیدروز و اسپاستیسیتی عضلانی مورد استفاده قرار گرفته است. استفاده از بوتولینوم برای مصارف زیبایی اولین بار در سال 2002 برای درمان عضلات ناحیه گلابلا که باعث ایجاد خط اخم می شوند مورد تایید قرار گرفت و سپس در سال 2013 استفاده از ان برای درمان بخش لترال عضله اوربیکولاریس چشمی که عامل ایجاد چروک کنار چشم است استفاده میشود. بوتولینوم درمان انتخابی برای چین و چروک های یک سوم فوقانی صورت ( خط اخم، خطوط عرضی پیشانی و چروک کنار چشم ) است . همچنین از این ماده در دو سوم تحتانی صورت هم استفاده میشود اما این تزریقات از نظر تکنیکی دشوار هستند و یک استفاده تخصصی محسوب می شوند.
انتخاب بیماران
بیماران دارای چروک های غیر ثابت، چشمگیرترین پاسخ را به درمان بوتولینوم می دهند و بنابراین کاندیدای ایده الی برای درمان هستند ( شکل 4) .بیماران دارای چروک های ثابت که درحال استراحت هم مشهود هستند (شکل 5) نیز کاندیدای درمان به شمار می روند اما نتایج در این بیماران کندتر ظاهر می شود و ممکن است به 2-3 تزریق متوالی بوتولینوم برای بهبود قابل توجه نیاز داشته باشند.
خطوط ثابت عمیق ممکن است پاسخ کاملی به تزریق بوتولینوم به تنهایی ندهند و به درمان های ترکیبی با پرکننده های درم، فیلرها – ژ ل ها یا سایر اقدامات زیبایی به منظور حصول نتایج بهتر نیاز پیدا کنند. تعیین انتظارات واقع بینانه در زمان مشاوره اولیه برای رضایتمندی بیمار و موفقیت در تزریق بوتولینوم حایز اهمیت است.
فرآورده های بوتولینوم
باکتری کلستریدیوم بوتولینوم هفت سروتیپ از پروتئین توکسین بوتولینوم تولید می کند(A,B,C,D,E,F و G ) . سروتیپA توکسین بوتولینوم، قوی ترین نوع است و برای درمان های زیبایی مورد استفاده قرار میگیرد. سروتیپ B توکسین بوتولینوم برای اختلالات طبی مثل دیستونی مورد استفاده دارد . درحال حاضر سه فرآورده سروتیپ A توکسین بوتولینوم از سوی FDA برای استفاده زیبایی در درمان عضلات ناحیه گلابلا (خط اخم )که باعث ایجاد خطوط اخم می شوند مورد تایید قرار گرفته اند : اونابوتولینوم توکسین A ( بوتاکس) ، آبو بوتولینوم توکسین A ( دیسپورت) و اینکوبوتولینوم توکسین A ( زئومین ) هر سه فراورده سروتیپ A یک پروتئین 150کیلو دالتونی اصلی توکسین بوتولینوم را دارا هستند و تفاوت آنها در وجود پروتئین های پیچیده پیرامون نوروتوکسین اصلی است.
اونا بوتولینوم توکسین A و آبوبوتولینوم توکسین A حاوی پروتئین های ترکیبی هماگلوتینین هستند در حالی که انیکو بوتولینوم توکسین A فاقد پروتئین های ترکیبی است. فقدان پروتئین های ترکیبی ممکن است خاصیت آنتی ژن زایی و در نتیجه ایجاد آنتی بادی ضد توکسین بوتولینوم را کاهش دهد.، با این حال تاکنون اهمیت بالینی پروتئین های ترکیبی مشخص نشده است. فرآورده های توکسین بوتولینوم به جای یکدیگر قابل استفاده نیستند زیرا فرمولاسیون ، دوز و پاسخ بالینی آنها با یکدیگر متفاوت است.
مشاوره زیبایی
نواحی مشکل دار صورت به طور همزمان به وسیله پزشک و بیمار و با استفاده از یک آینه دستی، حین مشاوره مورد ارزیابی قرار می گیرند. به غیر قرینگی هایی مثل هم ارتفاع نبودن ابروها و اندازه شکاف پلک ها توجه می شود. نواحی نیازمند درمان اولویت بندی می شوند و در باره گزینه های درمانی و نیز نتایج مورد انتظار و عوارض احتمالی بحث می شود. بوتولینوم در حال حاضر تنها درمان مورد تایید FDA برای چین و چروک های غیرثابت است. گزینه های درمانی برای چین و چروک های ثابت شامل اقدامات بازسازی سطح پوست ( مثل پیلینگ شیمیایی، میکرودرم ابریژن و لیزر) ، فرآورده های موضعی ( مثل رتینویید ها) و اقدامات جراحی هستند. مستند سازی با گرفتن عکس در تمام اقدامات زیبایی توصیه می شود. تصاویر صورت در حالات ثابت و حرکات صورت معمولا پیش از درمان 2 هفته پس از آن، یعنی زمانی که تاثیرات بالینی آشکار شده اند ثبت می گردد.
مرحله آماده سازی
در مرحله آماده سازی برای تزریق بوتولینوم یا هرگونه روش تزریقی دیگر می توان با توصیه به بیمار مبنی بر قطع مصرف آسپرین و هرنوع مکمل دارویی یا تغذیه ای دارای خواص ضد انعقادی به مدت دو هفته پیش از درمان، کبودی را به حداقل رساند. معمولا نیازی به بی حسی قبل از تزریق بوتولینوم وجود ندارد.
تزریق بوتولینوم
بوتولینوم معمولا به صورت پودر تولید می شود و در زمان تزریق با استفاده از نرمال سالین استریل به صورت محلول در می آید. حجم های رقیق کننده از 4-1 میلی لیتر به ازای هر ویال 100 واحدی متغیر هستند. دوز توکسین بوتولینوم تزریق شده در ناحیه عضلات گلابلا برای درمان خط اخم به فرآورده توکسین بوتولینوم و حجم عضلات هدف بستگی دارد.
مجموعه عضلات هدف ناحیه گلابلا با درخواست از بیمار برای اخم کردن قابل شناسایی هستند و تزریق به داخل عضلات منقبض شده انجام می شود (شکل 6 ). حجم اندکی از محلول بوتولینوم معمولا در حد 1 سی سی یا کمتر با استفاده از سوزن یک اینچی شماره 30 تزریق می شود. چند نقطه تزریق وجود دارند که شامل یک تزریق در عضله پروسروس و 2 تزریق در هر عضله کوروگاتور در هر سمت هستند. معمولا از توکسین بوتولینوم برای درمان سایر خطوط یک سوم فوقانی صورت مثل خطوط عرضی پیشانی با تزریق درعضله فرونتالیس و چروک های کنار چشم با تزریق در قسمت های لترال عضله اوربیکولاریس چشمی استفاده می شود.
سوزش موضعی یا احساس گزش حین تزریق معمولا از سوی بیمار ذکر می شود و ظرف چند دقیقه برطرف میگردد.
مراقبت های بعد از تزریق
از بیماران خواسته می شود تا 4 ساعت پس از تزریق از دراز کشیدن به پشت خودداری کنند. همچنین بیمار نباید ناحیه درمان شده را ماساژ دهد یا از کمپرس گرم استفاده کند و از انجام فعالیت های ایجاد کننده برافروختگی صورت ( مثل ورزش سنگین، مصرف الکل، یا استفاده از وان آب داغ) در روز درمان خودداری کند. هدف از این مراقبت ها به حداقل رساندن احتمال پخش شدن توکسین است.
نتایج و پیشگیری
کاهش نسبی در کارکرد عضلات ناحیه گلابلا تا روز سوم پس از تزریق بوتولینوم مشهود است و حداکثر کاهش 2 هفته پس از تزریق خود را نشان می دهد. شکل 7 کاهش خطوط غیر ثابت اخم را یک ماه پس از درمان مجموعه عضلات ناحیه گلابلا با 20 واحد اونا بوتولینوم A نشان میدهد. بازگشت کارکرد عضلانی تدریجی است و معمولا 4-3 ماه پس از درمان مشاهده می شود. درمان مجدد زمانی که انقباض عضلات در ناحیه درمان شده قابل مشاهده هستند اما خطوط صورت هنوز به وضعیت پیش از درمان خود بازنگشته اند، توصیه می شود.پس از تزریق مکرر تاثیرات بوتولینوم ممکن است حالت طول کشیده پیدا کنند و در برخی بیماران میتواند فاصله درمان ها را بیشتر از 4-3 ماه کرد.
عوارض
عوارض تزریق توکسین بوتولینوم برای مقاصد زیبایی ناشایع و در صورت بروز هم معمولا خفیف و گذرا هستند. این عوارض را می توان به واکنش های تزریقی و تاثیرات ناخواسته توکسین بوتولینوم تقسیم کرد.
واکنش های تزریقی
تزریق بوتولینوم برای به حداقل رساندن ناراحتی و کبودی با استفاده از سوزن نازک انجام می شود. اریتم خفیف، ادم و تندرنس در محل تزریق مورد انتظار است و ظرف یک روز برطرف می شود. کبودی شایع است و از معلوم بودن محل ورود سوزن تا اکیموز درحد یک سکه که ممکن است برطرف شدن ان تا دو هفته طول بکشد متفاوت است. استفاده از یخ و کمپرس در محل کبودی می تواند از گسترش اندازه آن جلوگیری کند. به دنبال تزریقات ناحیه صورت احتمال بروز سردرد وجود دارد که اغلب خفیف است وظرف چند روز پس از درمان به صورت خود به خود بهبود پیدا می کند.
بی حسی یا اختلال حسی در محل تزریق نادراست اما ممکن است به دنبال وارد شدن تروما به عصب مشاهده شود.وجود اضطراب در اقدامات تزریقی شایع است. حملات وازوواگال همراه با اضطراب شدید محتمل هستند و بنابراین توصیه می شود دستورالعمل ها و داروهای اورژانسی مناسب در صورت انجام درمان های تزریقی در مطب ، فراهم باشند.
تاثیرات ناخواسته
عوارض مرتبط با اثرات بوتولینوم شیوع کمتری نسبت به واکنش های تزریقی دارند و اصولا به علت عصب زدایی موقت عضلات مجاور در خارج از محدوده مورد نظر درمان ایجادمی شوند. این عوارض وابسته به تکنیک هستند و با افزایش مهارت تزریق کننده کاهش پیدا می کنند. پتوز موقت پلک ( افتادگی پلک فوقانی) ناشایع ( 5%- 1% ) اما برای بیمار ناراحت کننده است. این عارضه تقریبا همیشه یک طرفه است و به صورت پایین افتادگی پلک مبتلا به میزان 3-2 میلی متر مشاهده می شود که معمولا به علت خستگی عضلانی در انتهای روز بارزتراست (شکل 8 ) . بلفاروپتوز به علت مهاجرت عمقی توکسین بوتولینوم از طریق فاشیای سپتوم اربیت به عضله لواتورپلک فوقانی که عضله مسئول بالا کشیدن پلک فوقانی است، ایجادمی شود.
از میزان بروز پتوزپلک با قرار دادن محل های تزریق بوتولینوم به میزان حداقل 1 سانتی متر بالاتر از لبه سوپرا اربیتال در محل خط عبور کننده از وسط مردمک به هنگام درمان عضله کوروگاتور کاسته می شود. می توان با استفاده از فرآورده های چشمی حاوی ترکیبات آلفا – آدرنرژیک مثل قطره بدون نسخه نفازولین 0.025%، فنیل افرین 0.3% یا قطره نسخه ای آپراکلونیدین این مشکل را درمان کرد. هر دو دارو باعث انقباض عضله مولر که یک عضله آدرنرژیک بالا برنده است می گردند. آپراکلونیدین برای موارد مقاوم استفاده می شود و به علت احتمال تشدید یا آشکار کردن گلوکوم زمینه ای باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد. پتوز ابرو و شکل نامطلوب ابرو معمولا ناشی از تاثیرات ناخواسته بوتولینوم بر عضله فرونتالیس هستند. برخی از این عوارض با تزریق بوتولینوم در عضلات آنتاگونیست عضله درگیر قابل اصلاح هستند با این حال عوارض ناشی از درگیر شدن عضلات مجاور موقت هستند و با کاهش اثرات بوتولینوم به صورت خود به خود برطرف می شوند. غیرقرینگی صورت می تواند ناشی از یکسان نبودن دوز بوتولینوم تزریق شده باشد. داشتن تکنیک یکنواخت و توجه دقیق به حجم داروی تزریقی در زمان درمان می تواند از میزان بروز غیرقرینگی بکاهد.
یکی دیگر از عوارض نادر همراه با تزریق بوتولینوم تشکیل آنتی بادی است( در کمتر از 1% موارد) که می تواند باعث بی تاثیر شدن درمان شود. داروهای مهار کننده پیامدهای عصبی- عضلانی مثل آمینوگلیکوزیدها، کینیدین ، آنتی کولینرژیک ها و شل کننده های عضلانی می توانند باعث تشدید اثرات توکسین بوتولینوم شوند. آبوبوتولینوم A در بیماران مبتلا به آلرژی به شیر گاو کنتراندیکاسیون دارد زیرا در ترکیبات آن پروتئین گاوی وجود دارد. واکنش های آلرژیک و بیش حساسیتی فوری با وجود بسیار نادر بودن ممکن هستند و نشانه آنها بروز کهیر، ادم واحتمالا آنافیلاکسی است. استفاده از دستورالعمل ها و داروهای اورژانسی استاندارد مثل اپی نفرین و متیل پردنیزولون در موارد لزوم به جای دیفن هیدرامین با توجه به اثرات آنتی کولینرژیک آن توصیه می شود. گزارش های موردی از عوارض جانبی ناشی از گسترش دور دست از محل تزریق به دنبال تزریق مقادیر زیاد بوتولینوم ( به عنوان مثال 300 واحد در ساق پا) وجود دارند.
ملاحظات مالی و تعرفه گذاری
تزریقات بوتولینوم برای مقاصد زیبایی به وسیله بیمه ها پوشش داده نمی شوند. دستمزد تزریق در ایالات متحده بسته به واحد های مورد استفاده و نواحی درمان شده مثل خط اخم، چروک کنار چشم یا خطوط عرضی پیشانی برای هر ناحیه از 550-250 دلار متغیر است.
آیا بوتولینوم میگرن را درمان می کند ؟
امروزه بوتاکس تنها برای رفع چین و چروک پوست به کار نمی رود، بلکه بسیاری از افرادی که اغلب نیمی از زندگی خود را با سردرد گذرانده اند، از آن به عنوان روشی درمانی برای بهبود سردردهایشان استفاده می کنند.